我们经常在影视剧中看到这样的场景：剧中人物在遇到刺激或情绪激动的时候，表情痛苦，手捂着胸口，蹲在地上从口袋里找药，这往往是心绞痛的症状。心绞痛是冠心病的常见症状，常常由劳累或情绪激动诱发。
说到冠心病，很多人可能都听过心脏支架和外科搭桥这两种治疗手段。大家关心的是，这两种治疗手段有何不同?在患者面临选择的时候，究竟该怎么选呢?
1.
医生常说的“三支病变”是什么
冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致血流受阻，心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。
冠状动脉是心脏为自身提供血液的血管系统，它覆盖在心脏的表面，就像给心脏戴了一顶供血的帽子，因此被形象地称为“冠状动脉”。同时，它是主动脉发出的第一对分支血管，分左、右两支，行走于心脏表面。其中，左冠状动脉起始段较短，称为左主干，长度约为1厘米至3厘米不等，随后分为前降支和回旋支动脉(前降支再分支称为对角支，回旋支再分支称为钝缘支)。右冠状动脉在远端则分为后降支和左室后支。
冠心病可同时或分别累及单支或多支冠状血管。病变的狭窄程度、部位决定了患者的缺血症状和预后。右冠状动脉、前降支与回旋支均存在病变，就是临床上所称的“三支病变”。
如今，冠心病是威胁我国居民健康与生命的重大疾病，也是心脑血管病住院的主要病因，住院患者占到全部心脑血管病住院患者的1/3，已成为影响我国卫生资源需求和医疗保险费用增加的重要病种。2003年至2013年，我国进行了3次缺血性心脏病患病率的国家卫生服务调查，结果显示，2003年我国冠心病患病率为4.6‰，2008年为7.7‰，2013年为10.2‰，截止到2017年底，我国冠心病患者约有1100万，且每年以5.05%的速度在增长。
2.
堵到什么程度会有明显症状
遗憾的是，冠心病的病因和发病机理，目前尚未完全阐明，可能是多种因素综合作用的结果。通过广泛的研究，研究者发现了一些致病的危险因素，如高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、缺乏体力活动和肥胖等。
从临床情况来看，冠心病在45岁以上的男性、55岁以上或绝经后的女性、血脂异常、吸烟、肥胖，以及存在家族史的群体中发病率较高。冠心病患者的主要症状为心绞痛，临床表现为胸前区憋闷疼痛，气短、大汗淋漓、面色苍白，必须停止活动。轻者能够在数分钟内自行缓解，严重者可能危及生命。有时心绞痛的症状可能并不典型,只表现为气急、晕厥、腹痛。
根据冠状动脉狭窄程度不同，患者的表现也不尽相同。当管腔狭窄小于50%时，心肌供血一般不受影响，不会引起明显的临床症状;当管腔狭窄在50%至75%时，静息时心肌供血不受影响，而在运动、心动过速或激动时，心脏耗氧量突然增加，就会暂时引起心肌供血不足，导致心绞痛;当冠状动脉内粥样斑块破裂、糜烂或出血，形成血栓堵塞血管时则可引发急性心肌梗死。
其实在正常情况下，冠状动脉有一定的储备能力。当它的狭窄程度小于50%时，血管可以通过自身的调节进行代偿，基本不会影响心脏的供血。但当重要冠状动脉(如左主干、前降支近端等)狭窄程度大于50%，或其它非重要血管狭窄大于75%时，单纯依靠冠状动脉自身的调节难以满足心肌供血的需求，这时就需要相应的治疗了。
3.
治疗冠心病有三种手段
针对冠心病的治疗主要包括药物治疗、支架治疗和外科治疗等3种手段。哪种治疗能够取得较好的疗效，是患者最关心的问题。
一、药物治疗 一般而言，对于症状较轻、非重要部位冠状动脉狭窄小于90%时，通过药物治疗即可达到满意的效果。药物治疗的目的主要是缓解心肌缺血引起的症状，预防不良心血管事件的发生。常用药物包括β受体阻滞剂(如倍他乐克)、硝酸酯类药物(如硝酸甘油)、钙离子拮抗剂(如地尔硫卓、硝苯地平)、抗血小板药物(如阿司匹林、波立维)和降脂药物(如阿托伐他汀)等。
二、支架治疗 冠脉支架经历了从裸金属支架、药物洗脱支架到生物可降解支架的发展。支架植入术的原理是：把支架套在一根顶端有充气球囊的导管上，从手腕的桡动脉或大腿根部的股动脉血管处输送到动脉堵塞的部位，然后给球囊充气以打开支架，最后再把带有球囊的导管放气移出。固定在血管里的支架，可对血管形成支撑、疏通。目前，临床应用较广的是药物洗脱支架。而生物可降解支架作为新一代研发的支架，被誉为“冠脉介入治疗的第四次革命”,其基质骨架及药物载体涂层均由生物可吸收材料制成，在植入人体后，会经过血运重建、支架降解吸收和血管修复3个阶段，3年左右可被人体逐渐吸收。但现在大多数产品仍处于临床试验阶段，缺乏远期随访结果，还需要进一步的观察才能成熟运用到临床中。
三、外科手术 外科手术主要是指冠状动脉搭桥手术，其原理是使用患者自身的血管作为移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉，在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路，即“血管桥”，从而把主动脉血液通过“血管桥”引至冠状动脉狭窄远端处，恢复心肌供血。目前常用的移植材料主要包括乳内动脉、大隐静脉、桡动脉及胃网膜右动脉等，其中左侧乳内动脉和大隐静脉最为常用。乳内动脉远期通畅率较高，10年通畅率可达90%，大隐静脉的10年通畅率为50%至60%。
随着外科技术的不断进步，微创冠状动脉搭桥已广泛应用于临床，它能够减轻手术损伤，有利于术后恢复并降低医疗费用。微创冠状动脉搭桥主要包括小切口冠状动脉搭桥术、小切口冠状动脉搭桥联合支架植入的杂交手术，以及全机器人下进行冠状动脉搭桥术。大多数微创手术的切口为左胸小切口或左腋下小切口。
总的来说，传统冠状动脉搭桥手术发展较为成熟，而以减轻创伤为目的的微创搭桥是未来的发展方向。但微创搭桥对主刀医生及器械设备的要求更高，对病例也有一定的选择性，仅有部分患者适合采用微创或机器人搭桥手术。
4.
“搭桥”还是“支架”由什么决定
很多患者曾经都在面临“搭桥”和“支架”的选择时犹豫过，不知道该怎么选。其实，无论支架植入还是搭桥手术，医生都称之为血运重建。也就是说心脏本身的血管已不能保证其有效的血流，不得不另辟新径，重新把狭窄或堵塞的血管打通，或是绕过堵塞部位重新建立新的血流。
相对于支架治疗而言，外科手术具有需要开胸、创伤大、恢复时间慢等缺点。部分患者比较抵触开胸手术，这也是他们选择支架治疗的原因。但是，究竟该如何在两种治疗方式中进行选择呢?在此我们提出一些总结建议。
对于急性心肌梗死、心绞痛药物治疗不佳且冠状动脉造影提示血管有75%以上狭窄，以及1-2处血管狭窄且放支架较为容易的情况，建议进行支架治疗。对于左主干病变、累及前降支近端的大多数双支和三支血管病变、左心功能不全的三支血管病变、合并有需要治疗的瓣膜病变或室壁瘤、合并有糖尿病的多支血管病变、慢性完全闭塞的部分单支和双支血管病变患者，均适合搭桥手术。
通俗来说，单支或两支简单的血管病变，以及冠状动脉急性闭塞所引发的急性冠脉综合征或急性心肌梗死，应优先选择支架治疗。复杂的冠状动脉病变，需要三支或三支以上支架才能解决，又有合并需同期处理的心脏疾病的情况，则应优先考虑冠状动脉搭桥术。
冠状动脉搭桥手术可分为两种：心脏停跳下冠状动脉搭桥、心脏不停跳下冠状动脉搭桥。对于患者而言，无论是心脏停跳还是不停跳，治疗效果区别不大。但是对于年龄大、肾功能不好、呼吸功能不好的患者，采用心脏不停跳的搭桥手术能够降低术后并发症的发生。
总之，对于冠心病的治疗，无论是支架治疗还是搭桥手术均不可能彻底根治，各种治疗手段的目的都是为了缓解症状。因此，手术之后的药物治疗和生活习惯的改变，如控制血糖、控制血压、戒烟、控制体重、健康饮食、适当运动等仍然非常关键，这对于延缓疾病的发展和防止冠状动脉的再狭窄具有重要意义。
(作者：北京安贞医院心外三科A区主任)
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