近日，国务院新闻办公室举行新闻发布会公布了第七次全国人口普查的数据，其中60岁及以上人口约为2.6亿人，占全国人口18.7%，我国老龄化程度进一步加深。虽然当前医疗、生活水平明显改善，但随着老龄人口的增加，老年人慢性病和共病的发病率也在持续增高。
有相关研究报告统计分析了我国28个省(区、市)69万余人次老年住院患者近10年的临床数据资料，发现共病比例高达91.36%，人均患病近5种。老年慢性病防治工作已引起社会的关注，慢性病管理已成为重要的社会问题。
同时患有好几种病，到医院到底该挂哪个科室?对此，专家表示，全科医学科能更好地避免共病患者在各个专科之间奔波往返，提高诊疗效率。而作为“桥梁科室”，全科医学科不仅是患者接受专科治疗前的“缓冲区”，还是下联社区卫生服务机构的纽带，连接了区域间的医疗合作。
制定个性化综合诊疗方案
据了解，慢性病的发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，已成为影响国家经济社会发展的公共卫生问题。
有数据表明，在老年共病中恶性肿瘤，高血压，缺血性心、脑血管疾病，糖尿病是居前的主要慢性病。
相关临床研究报告显示，老年住院患者中用药5种以上比例占43.8%。由于老年人的机体器官和肝肾功能的衰退，长期用药或联合用药会使老年人的用药风险大大增加。加上老年人的记忆力、理解力减退，视力、听力下降，用药依从性差，常常会出现药物漏服、误服、重服的现象，合理、安全用药对于老年患者来说至关重要。
“我们会根据老年人慢性病和共病的发病特点，进行多学科的联合诊疗和防控。”清远市人民医院全科医学科主任李绍清说，全科医学作为一门综合性临床学科，能够综合掌握老年慢性病和共病的发病特点，预防老年人慢性病和共病的发生发展。
在门诊，偶尔会碰到一些患者手里攥着好几个专科挂号单，看完心血管内科又跑去内分泌科……多次排队，拿着一大袋药，就可能会出现多重用药的问题。
“共病多的老年患者，会经常挂好几个专科。”李绍清说，全科医学科对于多病共存的患者可以给出综合性、个性化诊疗方案，避免患者在各个专科之间奔波往返，提高了诊疗效率。
在轻症的慢性病管理中，相较于专科医生，全科医生的优势在于所涉及的知识范畴、学科领域更宽泛，擅长常见病、多发病的诊治。全科医生也会将患者当作一个整体来看待，更具全局观念，结合患者具体情况对症下药。
为了能更好地控制人口老龄化带来的慢性病发展趋势，世界卫生组织在全球范围内提出了慢性疾病患者自我管理模式，即对老年慢性病的防治，将患者和家庭作为疾病管理的核心，与社会医疗机构结合，实现分级诊疗和居家养老。
李绍清介绍，随着分级诊疗和转诊流程的不断完善，慢性病管理逐渐下沉到基层，轻症患者可以在基层卫生院或区县级医院进行慢性病的健康管理;而重症患者则转向上级医院进行救治，康复后再转回社区或卫生院继续进行健康管理，“我们科室就像桥梁一样，对接基层医院和本院的专科科室，负责转诊上的管理”。
“治未病”经济成本更低
“老年慢性病管理的首要措施还是预防。”李绍清说，在高危因素出现时，能够早期发现并及时处理，对老年人群健康状况的提升具有重要意义。
WHO公布的全球十大死因中，心脏病和脑卒中连续15年占据第一、第二的位置。然而，心脑血管疾病不是不可预防的。WHO公布结果显示，只要调整好生活方式，保证饮食健康，不吸烟，少饮酒，合理运动，减少腹型肥胖，仅发生心肌梗死的概率就能降低80%。
慢性病的发生60%以上与生活方式相关，而基因遗传的因素只占到10%—20%，健康生活方式的建立，对于推迟疾病的发病年龄具有很重要的作用。
因慢性病需要早期预防及长期管理，不少人会认为经济成本高，而降低依从性。李绍清解释，结果恰恰相反。从卫生经济学的角度看，体检筛查、健康管理等慢性病防控的手段对于提升健康有着重要的作用，而且“治未病”也被视为是减少成本的一种手段。
有相关机构对糖尿病患者筛查体检进行研究和分析，结果表明，血糖偏高人群的实验组去医院就诊的频率要比血糖值低于临界值的人群的控制组高出50%，同样实验组的医疗检查费用、购买药品的花费支出也显著高于控制组。
李绍清强调，健康首先必然是自我的管理，“每个人是自己的健康第一责任人”，但很多人不懂如何管理自己的健康，全科医生就是在自己管理患者的同时，教会患者自我管理。
针对各年段可改善的危险因素进行早期健康宣教，减少慢性病发生，如加强运动和营养补充，增加老年人肌肉的容量和力量，延缓衰弱发生，可防跌倒防失能;加强认知活动早期训练，可以延缓老年失智的发生。
“预防并不意味着一定不会得病，但是可以把发病的时间后移。”李绍清说，通过健康教育，有助于养成健康生活方式，实现早期的健康干预和长期的健康维护，减慢老化进程，降低慢性病的发病率。
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