近日，美国糖尿病学会发布了《糖尿病医学诊疗标准(2022)》，其中，对于一线治疗和起始用药进行了修改，“不再以二甲双胍作为2型糖尿病患者唯一的初始首选药物，而是推荐基于合并症，以患者为中心的治疗因素和管理需求进行选择”。
美国糖尿病学会此前发布的诊疗标准中一直将二甲双胍作为2型糖尿病的一线治疗药物，这一观点也被多国专家认可。也就是说，对于大多数2型糖友而言，一旦确诊就可采用二甲双胍单一疗法进行治疗。但本次标准弱化了二甲双胍的一线地位，将GLP-1受体激动剂等药物也作为了一线降糖药物。解放军总医院老年内分泌科教授、主任医师田慧告诉记者：“弱化二甲双胍可能是出于以下几种考虑。”
第一，二甲双胍有局限性，对心肾并发症并非优效。在早年的糖尿病治疗中，降糖是主要目的。“此前一些轻症患者使用胰岛素、胰岛素促泌剂时，低血糖风险较高。”田慧说，“当时仅有二甲双胍，为了减少风险，就将其作为一线治疗和初始药物放在前面。”但事实证明，对糖尿病患者采用单纯降糖的治疗方式，效果并不理想，很多患者还是因为心脑血管疾病等并发症离世了。之后，科学家们不断地研发其他降糖药物。
第二，有作用效果更好的药物出现。科学家们在实践中发现，治疗糖尿病除了降糖，还应该同时控制体重、减少并发症。“因此，近20年出现了很多与二甲双胍机制不同的控糖药物，有糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、肠促胰素等。”田慧介绍说。这些药物在改善心肾病变的效果上要优于二甲双胍。GLP-1受体激动剂能在降糖的同时也达到控制体重、减少肥胖、降低心血管病等相关疾病的作用。SGLT-2能促进糖、钠等多复合物质的代谢，不仅能改善体重，在控制肾脏病变、控制心血管病变等方面也都优于二甲双胍。
第三，在降糖治疗方面，二甲双胍的胃肠道反应较大。二甲双胍有一定的副作用，可能会导致胃胀腹泻，恶心，呕吐的胃肠道反应，对肠胃功能造成损伤，有些患者会出现口中有异味、大便稀薄或稀水样腹泻的情况，少部分患者还会出现便秘。田慧说：“对于消瘦、病情较重的患者，本身肠胃就不大好，就不适合使用二甲双胍，它的应用也因此受到限制。”
第四，并非不再使用二甲双胍，只是放宽了界限。田慧解释说：“这个标准并不是说今后就不再使用二甲双胍了，只是说用药有了更多选择。”在近期发布的《中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)》的诊疗路线图中，一线的降糖药物也并非只有二甲双胍一种。
“这也意味着未来在糖尿病治疗方面，将更加个体化、精细化。”田慧说。糖尿病诊疗的目的就是要减少并发症、降低死亡率，将疾病对患者的整体危害和各种风险因素都降到最低，因此个体化、精细化治疗势在必行。也就是说，在具体的治疗过程中，医生会首先评估患者的疾病发展，将患者划分到不同的阶段，然后再根据患者身体的具体情况，给予不同的用药和诊疗方法。“患者也应该积极了解自身的疾病发展情况，尽可能给医生提供详细的信息;同时配合医生的诊疗方案，严格按照医生的方案来吃药。此外，还应保持自律，调整生活方式，饮食均衡，适当运动。”田慧说。
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