近日，国家医疗保障局近日了印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》。其中明确，医疗保障部门以“两库”为依托，对各类监管对象在各种场景下使用医疗保障基金的情形进行全流程监控。
两库中，知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合；规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。
《办法(试行)》明确，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等业务管理活动。医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动。鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。
《办法(试行)》规定，省级、地市级医疗保障部门应建立健全内部管理机制，制定发现疑点信息对应的处理程序。处理程序应包括初审、复审、监管对象申诉、调查核实、违规处理等环节，每个环节应设置合理办理时限。医疗保障部门和第三方技术信息服务机构及其工作人员在“两库”建设管理工作中，应严格规范数据管理和应用，认真履行保密义务，不得向任何组织和个人非法提供、复制、公布、出售或变相交易数据，确保数据信息安全。(完)
