医疗保障基金是广大民众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全事关广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康持续发展，事关国家的长治久安。为筑牢医保基金安全防线，强化参保人员法制意识，北京市医保局今天公布了近年来14起典型案例，涉及参保人员冒名就医、转卖药品、票据造假等违法违规行为。
伪造报销材料骗保
2021年5月20日，北京市医保局收到大兴区医保局移交的参保人员张某涉嫌伪造、变造手工报销材料骗取医保基金的线索。北京市医保局立即对涉案人员立案并开展调查。经核查，2021年1月至2021年7月14日，张某先后10次伪造、变造手工报销材料骗取医保基金，涉及费用总金额为188693.23元，医保基金实际已支付12702.02元。北京市医保局责令张某退回骗取的医保基金并处骗取金额二倍罚款25404.04元。张某的行为涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任。北京市医保局已依法向北京公安机关移送案件。大兴区公安局于2021年12月1日对张某立案侦查。
开具药品后转卖骗保
2020年，石景山区刘某(非北京市参保人员)持家人及朋友共六人的社保卡，在北京市多家定点医疗机构虚构病情开取药品，每次开取药品的价值1000元左右，之后以400元左右价格出售给药贩子，每月开药四次左右。经核查，刘某共骗取医保基金83727.71元。石景山区人民法院依法作出判决，刘某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，并处罚金人民币2万元，退还违规费用83727.71元。石景山区医保局对出借社保卡的涉案参保人员均予以停卡处理。
石景山区何某某和李某某，通过给参保人员一定报酬的方式收取参保人员社保卡，利用收取的社保卡在多家定点医疗机构就医、购药，并将药品出售。经核算，两人共骗取医保基金21613.59元。石景山区人民法院依法作出判决，何某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，并处罚金人民币1万元；李某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，并处罚金人民币5000元。退还全部医保基金共计21613.59元，出借医保卡的涉案参保人均以停、锁医保卡处理。
社保卡外借他人使用
2022年1月，大兴区医保局接举报线索，反映大兴区参保人员闫某从2018年开始拿自己的社保卡给其姐姐看病。大兴区医保局通过调查，发现2017年10月至2020年12月，闫某将社保卡借给其姐姐在定点医疗机构门诊、住院看病使用。经核查，涉及违规费用27017.4元。大兴区医保局追回违规费用，对参保人员闫某予以停卡处理；给予举报人奖励金3201元。
2020年12月，延庆区医保局通过“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”实时监控，发现王某某2019年期间发生的医疗保险门诊就医费用异常。在约谈中，王某某承认其母亲使用王某某社保卡开取速效救心丸、硝酸甘油、振源胶囊、百令胶囊、补肾益脑片、补中益气颗粒、复方苁蓉益智胶囊、复方丹参丸等药物。经核查，涉及违规费用1859.11元。延庆区医保局追回违规费用1859.11元，并对参保人员王某某予以停卡处理。
使用本人社保卡为家人开药
2022年1月10日，朝阳区医保局接到举报，反映参保人员胡某某长期开冠心病、糖尿病药物，如阿司匹林、氯格雷等。经核查，胡某某承认连续2年在某医院使用自己医保卡为其母亲开取冠心病、糖尿病药物，涉及违规费用15079.25元。朝阳区医保局追回违规费用并予以停卡处理，将胡某列入医疗保险重点审核范围加强监管。
2014年6月至2020年12月期间，海淀区参保人员冯某在其本人未患高血压、糖尿病等慢性疾病的情况下，长期使用其本人社保卡以自己的名义为家人开取治疗上述慢性疾病的药品。经核查，冯某的行为共造成医保基金损失108382.19元。海淀区医保局对冯某的行为依法进行处理，追回违规费用。
借用他人社保卡冲抵非医保费用
北京经济技术开发区社保中心接到举报反映称，某单位领导李某于2018年6月至12月期间，收集本单位职工社保卡，就诊于房山区北京今康中医医院涉嫌实施欺诈骗保行为。经核查，参保人员李某承认为了报销种植牙等非医保费用(涉及费用1万余元)，借用单位职工社保卡，通过空刷社保卡方式，冲抵种植牙的非医保费用。经济技术开发区社会保险保障中心追回李某违规费用7271.6元，对李某进行宣教，对相关涉案人员进行锁卡处理。房山区医保局对北京今康中医医院进行了约谈，限期整改。
北京市医疗保障局表示，以上行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大民众的切身利益，依法依规予以严惩。提醒每一家定点医药机构、每一位参保人员维护医保基金安全，发现违法违规行为及时向医保部门举报，医保部门查实后将按规定予以奖励。(完)
